Wnioski

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
- WNIOSEK
- ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
- WNIOSEK
- ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /dorośli, dzieci/
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
- WNIOSEK
O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych - specjalistyczne programy komputerowe
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (składają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej)
- WNIOSEK
O dofinansowanie realizacji zadania: sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych
zawiera wniosek
- WNIOSEK
O dofinansowanie uczestnictwa w Turnusie Rehabilitacyjny
zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

Pilotażowy program „Aktywny samorząd” w 2020 r.
Wnioski Moduł I:
Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku do 18 lat, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty
Lista załączników do wniosku:
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
oferta cenowa.

A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej
oraz
A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowej
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 05-R, (A2)
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L, (A3)
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną.
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 05-R, (A2)
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 03-L, (A3)
oferta cenowa.
A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
oferta cenowa
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
oraz
B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
oraz
B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy, w wieku do lat 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności dziecka (o ile dotyczy)
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności,
oferta cenowa
B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Druk wniosku
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną
B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Druk wniosku
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną
potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarskie
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista),
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny
C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Druk wniosku
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
oferta cenowa,
potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON wózek
C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Oferta cenowa/wzór specyfikacji
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego
pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny
C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Oferta cenowa/wzór specyfikacji
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę
C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, w wieku do 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarskie
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
oferta cenowa
Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywnych zawodowo
Druk wniosku
Lista załączników do wniosku

orzeczenie o niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
informacja o poniesionych kosztach (z placówki)
Moduł II
Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Druk wniosku
Zaświadczenie z uczelni
Zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
zaświadczenie wystawione przez uczelnię
zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)
Wnioski w formie elektronicznej można składać za pośrednictwem platformy SOW (https://sow.pfron.org.pl/), lub w formie papierowej do MCPR ul. Partyzantów 3 pok. 307, tel. 84 677 66 68.

Piecza zastępcza

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowego świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego dla rodziny zastępczej zawodowej i niezawodowej (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka / osoby pełnoletniej legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rodzinie zastępczej (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie pomocy pieniężnej na pokrycie kosztów utrzymania dziecka /osoby pełnoletniej w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej, zawodowej) (doc 0.03MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)

Orzekanie o niesprawności

WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, powyżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności poniżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o wskzaniach do ulg i uprawnień

ZAŚWIADCZENIE lekarskie o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego - tylko w przypadku nowego dowodu osobistego /seria zaczyna sie od C/

OŚWIADCZENIE o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania

Informacja dla osoby udzielającej zgody na przetwarzanie danych osobowych

Karty parkingowe

WNIOSEK o wydanie karty parkingowej

ZASADY przyznawania kart parkingowych

Formy pomocy

MCPR

AKTYWNY SAMORZĄD

Misja

Kompleksowa pomoc osobom i rodzinom w przezwyciężaniu trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać wykorzystując własne środki możliwości i uprawnienia. Przeciwdziałanie zjawiskom patologii społecznej, pomoc rodzinom we właściwym wypełnianiu ich funkcji i zadań, zaspokojenie niezbędnych potrzeb życiowych osób i rodzin oraz umożliwienie im bytowania w warunkach odpowiadających godności człowieka.

Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu

Czyste Powietrze

WNIOSKI

Świadczenie Wychowawcze 500+

Dobry Start (300+)

Świadczenia rodzinne

Fundusz alimentacyjny

Pomoc społeczna

Dodatki energetyczne

Dodatki mieszkaniowe

Dofinansowanie PFRON