Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu

Świadczenie Wychowawcze 500+

NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2019/2021

WNIOSEK

ZSW-01

Dobry Start (300+)

Wniosek

Załącznik do wniosku

Świadczenia rodzinne

 NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2019/2020

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

Świadczenie rodzicielskie

"ZA ŻYCIEM"

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Fundusz alimentacyjny

OKRES ŚWIADCZENIOWY 2019/2020

 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY 

Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

Pomoc społeczna

Podanie o pomoc

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o stanie majatkowym

Dodatki energetyczne

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego. (docx 0.02MB)

Dodatki mieszkaniowe

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego. (doc 0.04MB)

Oświadczenie o dochodach z prowadzonej działalności gospodarczej (doc 0.03MB)

Oświadczenie Wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego. (doc 0.03MB)

Zaświadczenie o dochodach w celu przyznania dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)

Dofinansowanie PFRON

• O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  
  • WNIOSEK
  • OŚWIADCZENIE
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /dorośli, dzieci/
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
  • WNIOSEK
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych - specjalistyczne programy komputerowe
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • OŚWIADCZENIE
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • OŚWIADCZENIE
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (składają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej)
  • WNIOSEK
• O dofinansowanie realizacji zadania: sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek
  

  • WNIOSEK

    Informacja RODO

• O dofinansowanie uczestnictwa w Turnusie Rehabilitacyjny
  zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK /pełny zestaw dokumentów/
• O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
  
  • WNIOSEK
  • OŚWIADCZENIE
  • ROZLICZENIE
  • ZASADY
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

• 
  Druki wniosków o dofinansowanie ześrodków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” na poszczególne zadania w Module I w 2019 r.
  
  
  • Obszar A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
    WNIOSEK dla osoby dorosłej z dysfunkcją narządu ruchu
  • WNIOSEK dla podopiecznego/dziecka z dysfunkcją narządu ruchu
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie pełnomocnika
  • Zaswiadczenie lekarskie
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
  • WNIOSEK A2 prawo jazdy dla osób z dysfunkcją narządu ruchu
  •  Zaswiadczenie lekarskie
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
  • WNIOSEK prawo jazdy dla osób z dysfunkcją narządu słuchu
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
  •  WNIOSEK zakup i montaż oprzyrządowania dla osób z dysfunkcją narządu słuchu
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Zaswiadczenie lekarskie
  • 
    Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
  • WNIOSEK
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
  • WNIOSEK osoby dorosłej
  • WNIOSEK dziecka/podopiecznego
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Zaświadczenie lekarskie 2a
  • Zaświadczenie lekarskie 2b
  • Obszar B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
  • WNIOSEK /dorosły/
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
  • WNIOSEK /osoby dorosłej/
  • Informacja RODO
  • Zaświadczenie lekarskie
  • Oświadczenie o dochodach
  • 
    Obszar B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
  • WNIOSEK /osoby dorosłej/
  • WNIOSEK /podopiecznego, dziecka/
  • Informacja RODO
  • Zaświadczenie lekarskie
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  • WNIOSEK /osoby dorosłej/
  • WNIOSEK /podopiecznego, dziecka/
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
   

  • Obszar C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  • WNIOSEK
  • Oświadczenie o dochodach
  • Zaświadczenie lekarskie

• • Obszar C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
  • WNIOSEK /osoby dorosłej/
  • WNIOSEK /podopiecznego, dziecka/
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
  • WNIOSEK
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Zaświadczenie lekarskie
  • Obszar C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
  • WNIOSEK
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Obszar C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
  • WNIOSEK /osoby dorosłej/
  • WNIOSEK podopiecznego/dziecka
  • Informacja RODO
  • Oświadczenie o dochodach
  • Zaświadczenie lekarskie
   
•  
   

• Druk wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON  "Aktywny samorząd" w 2019 r.
  

   

  WNIOSEK „Moduł II” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” w 2019 r.

  Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

  Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd"

  Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

  Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

Piecza zastępcza

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowego świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego dla rodziny zastępczej zawodowej i niezawodowej (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka / osoby pełnoletniej legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rodzinie zastępczej (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie pomocy pieniężnej na pokrycie kosztów utrzymania dziecka /osoby pełnoletniej w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej, zawodowej) (doc 0.03MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)

Orzekanie o niesprawności

WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, powyżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności poniżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o wskzaniach do ulg i uprawnień

ZAŚWIADCZENIE lekarskie o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego - tylko w przypadku nowego dowodu osobistego /seria zaczyna sie od C/

OŚWIADCZENIE o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania

Informacja dla osoby udzielającej zgody na przetwarzanie danych osobowych

Karty parkingowe

WNIOSEK o wydanie karty parkingowej

ZASADY przyznawania kart parkingowych