WNIOSKI
Świadczenia rodzinne
NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2020/2021
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
ZAŚWIADCZENIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)
Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym
Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym
ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE
"ZA ŻYCIEM"
Fundusz alimentacyjny
OKRES ŚWIADCZENIOWY 2020/2021
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym
Dodatki mieszkaniowe
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)
Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego. (doc 0.04MB)
Oświadczenie o dochodach z prowadzonej działalności gospodarczej (doc 0.03MB)
Oświadczenie Wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego. (doc 0.03MB)
Zaświadczenie o dochodach w celu przyznania dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)
Dofinansowanie PFRON
- KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
- O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
- O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie - O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /dorośli, dzieci/
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach - O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych - specjalistyczne programy komputerowe
zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach - O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie - O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (składają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej)
- O dofinansowanie realizacji zadania: sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych
zawiera wniosek
- O dofinansowanie uczestnictwa w Turnusie Rehabilitacyjny
zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie - O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
Pilotażowy program „Aktywny samorząd” w 2020 r.
-
-
Wnioski Moduł I:
Obszar A – likwidacja bariery transportowej: -
A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku do 18 lat, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
-
-
Lista załączników do wniosku:
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
oferta cenowa.
A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej
oraz
A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowejDruk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 05-R, (A2)
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L, (A3)
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną.
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 05-R, (A2)
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 03-L, (A3)
oferta cenowa. -
A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L
-
Lista załączników do wnioskuorzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
oferta cenowa -
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
-
B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
oraz -
B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
oraz
B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy, w wieku do lat 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionychDruk wniosku
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka (o ile dotyczy)
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności,
oferta cenowa -
B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Druk wniosku
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną -
B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Druk wniosku
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną
potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę -
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
-
C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarskie
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista),
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny -
C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Druk wniosku
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
oferta cenowa,
potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON wózek -
C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Oferta cenowa/wzór specyfikacji
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego
pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny -
C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Oferta cenowa/wzór specyfikacji
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę -
C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, w wieku do 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
Druk wniosku
Zaświadczenie lekarskie
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
oferta cenowa -
Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywnych zawodowo
Druk wniosku
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o niepełnosprawności,
akt urodzenia dziecka,
dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
informacja o poniesionych kosztach (z placówki) -
Moduł II -
Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Druk wniosku
Zaświadczenie z uczelni
Zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)
-
Lista załączników do wniosku
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
zaświadczenie wystawione przez uczelnię
zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy) -
Wnioski w formie elektronicznej można składać za pośrednictwem platformy SOW (https://sow.pfron.org.pl/), lub w formie papierowej do MCPR ul. Partyzantów 3 pok. 307, tel. 84 677 66 68.
Piecza zastępcza
WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)
WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)
WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)
Orzekanie o niesprawności
WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
WNIOSEK o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, powyżej 16-ego r.ż.
WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności poniżej 16-ego r.ż.
WNIOSEK o wydanie orzeczenia o wskzaniach do ulg i uprawnień
ZAŚWIADCZENIE lekarskie o stanie zdrowia
OŚWIADCZENIE o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania
Informacja dla osoby udzielającej zgody na przetwarzanie danych osobowych