WNIOSKI

Świadczenie Wychowawcze 500+

NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2019/2021

WNIOSEK

ZSW-01

Dobry Start (300+)

Wniosek

Załącznik do wniosku

 

Świadczenia rodzinne

 NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2020/2021

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŚWIADCZENIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Wzór oświadczenia o dochoddzie nabytym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

Świadczenie rodzicielskie

"ZA ŻYCIEM"

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Dofinansowanie PFRON

 


  • Pilotażowy program „Aktywny samorząd” w 2020 r.

  •  

  • Wnioski Moduł I:
    Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

  • A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku do 18 lat, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

  •  

     Druk wniosku
    Zaświadczenie lekarza specjalisty

  •  

    Lista załączników do wniosku:
    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
    oferta cenowa.

    A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej
    oraz
    A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowej
    Druk wniosku
    Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 05-R, (A2)
    Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L, (A3)


  • Lista załączników do wniosku
    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną.
    zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 05-R, (A2)
    zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inne niż 03-L, (A3)
    oferta cenowa.

  • A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku
    Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy orzeczenie jest inne niż 03-L


  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
    oferta cenowa

     

  • Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

  • B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    oraz

  • B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    oraz
    B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy, w wieku do lat 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku

  • Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
  • Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
    Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności
  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka (o ile dotyczy)
    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    Zaświadczenie lekarza specjalisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu jest inna niż 03-L
    Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o umiarkowanym stopniu jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza specjalisty dla dziecka w wieku do lat 16, potwierdzające dysfunkcję narządu słuchu
    Zaświadczenie lekarza okulisty dla dziecka w wieku do lat 16, gdy przyczyna wydania orzeczenia jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza okulisty, gdy przyczyna wydania orzeczenia o znacznym stopniu jest inna niż 04-O
    Zaświadczenie lekarza specjalisty o dysfunkcji obu kończyn górnych dla osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku dziecka do 16 roku życia - z orzeczeniem o niepełnosprawności,
    oferta cenowa

     

  • B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
    Druk wniosku

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną

  • B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
    Druk wniosku

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną
    potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę

     

  • Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

  • C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku
    Zaświadczenie lekarskie

  • Lista załączników do wniosku
    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    zaświadczenie lekarskie (specjalista),
    dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
    zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

  • C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
    Druk wniosku

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    oferta cenowa,
    potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON wózek

  • C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku
    Oferta cenowa/wzór specyfikacji

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego
    pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

  • C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku
    Oferta cenowa/wzór specyfikacji

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania, sporządzone wg wymaganego wzoru dostępnego  pod adresem https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/formularze/potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę

     

  • C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, w wieku do 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
    Druk wniosku
    Zaświadczenie lekarskie

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
    oferta cenowa

  • Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywnych zawodowo
    Druk wniosku

  • Lista załączników do wniosku

    orzeczenie o niepełnosprawności,
    akt urodzenia dziecka,
    dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
    informacja o poniesionych kosztach (z placówki)


  • Moduł II

  • Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
    Druk wniosku
    Zaświadczenie z uczelni
    Zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)

  • Lista załączników do wniosku
    orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
    zaświadczenie wystawione przez uczelnię
    zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy)

  • Wnioski w formie elektronicznej można składać za pośrednictwem platformy SOW (https://sow.pfron.org.pl/), lub w formie papierowej do MCPR ul. Partyzantów 3 pok. 307, tel. 84 677 66 68.


 

Piecza zastępcza

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowego świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego dla rodziny zastępczej zawodowej i niezawodowej (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka / osoby pełnoletniej legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rodzinie zastępczej (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie pomocy pieniężnej na pokrycie kosztów utrzymania dziecka /osoby pełnoletniej w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej, zawodowej) (doc 0.03MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)

serwis BIP

Rodzina 500+

logo esp

PFRON

Rodo co musisz wiedziec

AKTYWNY SAMORZĄD

Misja

Kompleksowa pomoc osobom i rodzinom w przezwyciężaniu trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać wykorzystując własne środki możliwości i uprawnienia. Przeciwdziałanie zjawiskom patologii społecznej, pomoc rodzinom we właściwym wypełnianiu ich funkcji i zadań, zaspokojenie niezbędnych potrzeb życiowych osób i rodzin oraz umożliwienie im bytowania w warunkach odpowiadających godności człowieka.

logo   ratusz.pl
 logo  
organizator adopcja logo kolor.jpg.1334302110090  company logo
logo wolontariatu 250 logo nl 20lat
logo zfis 
2163 b 1024 800 0 00 images phocagallery robert z pawel wigo1